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基本问卷数据
基本资料
姓名
生日
2004
2003
2002
2001
2000
1999
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性别
男
女
职业
电话
电邮
不适症状
疲倦压力大
焦虑沮丧
失眠
记忆力减退
性机能衰退
男女不孕
皮肤老化
体力不支
过敏体质
视力障碍
疾病后恢复
秃发
其他
1.
2.
3.
病史
无任何疾病，单纯回春
是否曾经罹患以下疾病而接受医师治疗
1.
心脏疾病
高血亚
心肌梗塞
心肌肥厚
风湿性心脏病
主动脉血管瘤
郁血性心脏病
其它
以上皆非
药物治疗方式:
2.
脑部疾病:
脑中风(梗塞,出血,蛛网膜下腔出血)
脑瘤
脑动脉血管瘤
脊髓病变
多发性硬化症
癫痫
肌肉萎缩症
重症肌无力
老年痴呆症
巴金森氏症
动静脉畸形
其它
以上皆非
药物治疗方式:
3.
肺部疾病:
肺气肿
慢性诸塞性肺疾病
气喘
肺结核
其它
以上皆非
药物治疗方式:
4.
肝胆疾病:
肝炎
肝硬化
肝功能异常
肝炎病毒带原
其它
以上皆非
药物治疗方式:
5.
肾脏疾病:
肾脏炎
肾病症候群
肾技能不全
尿毒症
多囊性肾脏
蛋白尿
其它
以上皆非
药物治疗方式:
6.
血液疾病:
血友病
白血病
贫血
紫斑症
其它
以上皆非
药物治疗方式:
7.
眼科疾病:
角膜疾病
视神经病变
干眼症
白内障
飞蚊症
其它
以上皆非
药物治疗方式:
8.
免疫内分泌:
糖尿病
内分泌失调
类风湿性关节炎
红斑性狼疮
肾上腺功能亢进或低下
胶原疾病
脑下垂体机能亢进或低下
甲状腺或副甲状腺功能亢进或低下
其它
以上皆非
药物治疗方式:
9.
骨骼疾病:
关节炎
骨髓炎
骨质疏松症
退化性脊髓疾病
其它
以上皆非
药物治疗方式:
10.
妇科疾病:
子宫肌瘤
子宫腺肌症
子宫内膜增生
卵巢肿瘤
子宫颈病变
子宫内膜异位
乳房纤维瘤及其他肿瘤
更年期症候群
其它
以上皆非
药物治疗方式:
11.
恶性肿瘤:
a.
切片诊断(英文):
b.
医师诊断:
第
期
确认转移
＊如有转移,请注明部位:
c.
术前
术后
无法手术
实施何种手术:
d.
放射线治疗
化学治疗
以上皆非
c.
如有使用化学治疗，药剂及疗程:
＊请附上以下资料:
•
血液及生化报告
•
术前及术后癌症肿瘤指标指数
•
手术发现纪录 (OP finding)
•
病理报告
以上资料如有需要, 请与主治医师讨论填写
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