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基本問卷資料
基本資料
姓名
(必填)
生日
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
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1956
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1954
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1952
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1948
1947
1946
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1943
1942
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1938
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1936
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性別
男
女
職業
電話
電郵
不適症狀
疲倦壓力大
焦慮沮喪
失眠
記憶力減退
性機能衰退
男女不孕
皮膚老化
體力不支
過敏體質
視力障礙
疾病後恢復
禿髮
其他
1.
2.
3.
病史
無任何疾病，單純回春
是否曾經罹患以下疾病而接受醫師治療
1.
心臟疾病:
高血壓
心肌梗塞
心肌肥厚
風濕性心臟病
動脈血管瘤
鬱血性心臟病
其他
以上皆非
藥物治療方式:
2.
腦部疾病:
腦中風(梗塞,出血,蛛網膜下腔出血)
腦瘤
腦動脈血管瘤
脊髓病變
鬱血性心臟病
多發性硬化症
癲癇
肌肉萎縮症
重症肌無力
老年痴呆症
巴金森氏症
動靜脈畸形
其他
以上皆非
藥物治療方式:
3.
肺部疾病:
肺氣腫
慢性阻塞性肺疾病
氣喘
肺結核
其他
以上皆非
藥物治療方式:
4.
肝膽疾病:
肝炎
肝硬化
肝功能異常
肝炎病毒帶原
其他
以上皆非
藥物治療方式:
5.
腎臟疾病:
腎臟炎
腎病症候群
腎機能不全
尿毒症
多囊性腎臟
蛋白尿
其他
以上皆非
藥物治療方式:
6.
血液疾病:
血友病
白血病
貧血
紫斑症
其他
以上皆非
藥物治療方式:
7.
眼科疾病:
角膜疾病
視神經病變
乾眼症
白內障
飛蚊症
其他
以上皆非
藥物治療方式:
8.
免疫內分泌:
糖尿病
紅斑性狼瘡
膠原疾病
風濕性關節炎
腦下垂體機能亢進或低下
內 分泌失調
腎上腺功能亢進或低下
甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下
其他
以上皆非
藥物治療方式:
9.
骨骼疾病:
關節炎
骨髓炎
骨質疏鬆症
退化性脊髓疾病
其他
以上皆非
藥物治療方式:
10.
婦科疾病:
子宮肌瘤
子宮腺肌症
卵巢腫瘤
子宮頸病變
子宮內膜增生
子宮內膜異位
乳房纖維瘤及其他腫瘤
更年期症候群
其他
以上皆非
藥物治療方式:
11.
惡性腫瘤:
a.
切片診斷(英文):
b.
醫師診斷:
第
期
確定轉移
* 如有轉移,請註明部位
c.
術前
術後
無法手術
實施何種手術:
d.
放射線治療
化學治療
以上皆非
e.
有使用化學治療，藥劑及療程:
請附上以下資料:
•
血液及生化報告
•
術前及術後癌症腫瘤指數
•
手術發現紀錄 (OP finding)
•
病理報告
以上資料如有需要, 請與主治醫師討論填寫
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