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健康問卷同意書

為了讓你能更加了解自己的身體狀況，選擇最適當的活體幹細胞療程，以下是一份個人的健康問卷調查表。我們會根據這份健康問卷調查表，提供完整的諮詢，徹底檢視你的身體健康情形。並依據這份健康問卷調查表，為您量身訂做一套最適合你的活體幹細胞療程計劃書。

這份調查表是關於您健康好壞,疾病史的詳細紀錄。有些部份可能必須請你的主治醫師協助填寫。同時，我們也會參考您的個別疾病狀況,要求您再附上疾病的病理報告，化療過程紀錄…等等的資料。以期望能針對您的疾病做一番更徹底,更詳細的研究，規劃出最恰當，有效的療程。

這份諮詢計劃書我們不收取任何費用。同時，您的健康問卷調查表一旦寄回，就受到我們嚴格的保護。所有的資料都是絕對保密，不管遇到任何情況,都不用擔心有外洩的危險。

以上的細節,若您已全部了解，而且也願意參與這項身體健康問卷的調查，請按『我同意鍵』進入健康問卷調查表畫面。